Visione e apprendimento nelle Paralisi Cerebrali Infantili: l’importanza dell’approccio multidisciplinare e multidimensionale dalla diagnosi all’intervento
Seminario di Aggiornamento del 03.03.2023: Diagnosi e trattamento delle PCI (GIPCI)

Sintesi a cura di: S. Signorini¹, G. Catalano², I. Scognamillo², L. Carraro², C. Ghiberti², R. Nicotra², L. Scarpelli²1 Centro di Neuroftalmologia dell’età evolutiva, Centro Fondazione Mariani ‘Non solo occhi per crescere’, S.C. di Neuropsichiatria Infantile, IRCCS C. Mondino, Pavia; 2 Department of Brain and Behavioural Sciences, Università degli Studi di Pavia

1. Paralisi Cerebrale Infantile e aspetti cognitivo-neuropsicologici

Secondo la definizione di Bax (2005-2007)¹,i disturbi motori delle Paralisi Cerebrali Infantili (PCI) si associano spesso a disturbi sensoriali, percettivi, cognitivi, della comunicazione e del comportamento, oltre che a epilessia e problemi muscoloscheletrici secondari. Tra i disturbi neuropsicologici sono inclusi i disturbi dell’apprendimento che possono essere presenti indipendentemente dal livello intellettivo.

Sebbene le classificazioni attuali delle PCI siano ancora ‘motor-oriented’, nella pratica clinica le cosiddette ‘comorbidità non motorie’ spesso sono responsabili di una componente sostanziale della disabilità con limitazioni funzionali sperimentate dal paziente².

1. Modello multidimensionale nell’inquadramento dei profili neuropsicologici delle PCI

Nell’ambito del funzionamento cognitivo, diverse evidenze suggeriscono la presenza di specifici profili neuropsicologici che variano a seconda dell’entità e della sede del danno². La Letteratura relativa a questo topic è ancora piuttosto ridotta e con una serie di limitazioni negli studi condotti, stante la complessità dell’argomento.

Nella review narrativa di Fluss J. e Lidzba K. (2020)², viene proposto un modello meccanicistico del funzionamento cognitivo nella PCI che fa riferimento al modello multidimensionale (‘causal modelling’) di Uta Frith e John Morton³, riferito ai disordini del neurosviluppo, e che incorpora anche il modello concettuale dell’ICF (si veda Fig. 1, tratta da Fluss et Lidzba, 2020).

Questo modello considera diverse dimensioni associate alla PCI e nello specifico i seguenti livelli:

• Biologico: con riferimento alle cause genetiche/strutturali di lesioni cerebrali pre-peri-postnatali che determinano combinazioni differenti di danno non progressivo della sostanza bianca/grigia con disturbo della connettività. A seconda dell’estensione del danno si distinguono forme unilaterali, bilaterali e discinetiche e si delineano coinvolgimenti diversi dei domini cognitivi, neuropsicologici e visivi. Ad es., nelle forme bilaterali, il grado di coinvolgimento della sostanza bianca predice non solo l’entità del deficit motorio ma anche la severità del disturbo visivo. Per tali motivi, le nuove tecniche di imaging avanzato potrebbero contribuire alla definizione dell’outcome clinico anche relativamente ad aspetti cognitivi/neuropsicologici e visivi;
• Cognitivo: le strutture coinvolte dal danno sono coinvolte nello sviluppo delle abilità cognitive;
• Comportamentale: che può essere traslato nelle abilità scolastiche e accademiche che rappresentano il reale impatto delle disfunzioni cognitive nella quotidianità.

Fig.1 A model to understand cognitive and behavioral disorders related to Cerebral Palsy
(tratta da Fluss et Lidzba, 2020)

Per quanto riguarda il livello cognitivo, diversi domini e funzioni possono essere coinvolti nella PCI, in combinazioni differenti esitando in profili eterogenei. In particolare, possono essere interessati:

• le abilità visuo-percettive e visuo-costruttive con un ampio range di deficit che riflettono la disfunzione del ventral/dorsal stream, tra cui ad esempio il neglect spaziale, l’affollamento visivo, i deficit di navigazione e memoria visuo-spaziale;
• speech e linguaggio;
• competenze mnesiche, con particolare riferimento alla memoria a breve termine e alla working memory, oltre che alla memoria visuo-spaziale sopra riportata;
• intelligenza, con ampio spettro di profili cognitivi da normali a disabilità profonda. Molti studi dimostrano che l’intelligenza è fortemente correlata con il grado di deficit motorio e con l’epilessia. Il coinvolgimento intellettivo, unitamente a quello motorio, può condizionare la partecipazione del soggetto e interferire negativamente nel percorso scolastico dell’individuo. Rimane di difficile definizione la scelta del materiale testale la cui somministrazione può essere limitata dai diversi aspetti del quadro clinico;
• linguaggio, con coinvolgimento sia della componente espressiva che ricettiva. Un deficit della comunicazione può impattare la partecipazione scolastica e sociale;
• attenzione e funzioni esecutive: queste funzioni, che maturano progressivamente durante l’infanzia e adolescenza, sono sottese da un complesso network cerebrale che coinvolge circuiti prevalentemente frontali e cortico-talamo-basali, particolarmente vulnerabili a danni cerebrali precoci. La maggior parte dei bambini con PCI presentano da lievi a moderati deficit in attenzione e funzioni esecutive fino a culminare in quadri di ADHD.

Relativamente al livello comportamentale/accademico, le aree maggiormente colpite sono:

• Lettura: un lavoro di alcuni anni fa (Gillies, 2018), riporta come solo 1/3 dei bambini con PCI raggiunge abilità di lettura nel range di normalità. È descritta una correlazione diretta tra la consapevolezza fonologica, lo speech e l’intelligenza non verbale: bambini con speech alterato sono ad alto rischio di difficoltà di lettura e pertanto dovrebbero essere precocemente identificati. La comprensione del testo dipende principalmente da QI, vocabolario recettivo e consapevolezza fonologica.
• Scrittura: descritta correlazione con competenze visuo-costruttive povere, alterata propiocezione delle dita della mano e deficit della coordinazione bimanuale;
• Matematica, influenzata negativamente da: alterata working memory e cognizione spaziale, anomalie visuo-percettive, basso QI non verbale, deficit nella de-codifica di parole, impaccio fino-manuale.

In considerazione del modello sopra presentato, si possiamo delineare dei veri e propri profili funzionali dei pazienti a seconda del tipo di PCI, con differenti prognosi e possibilità di intervento riabilitativo:

• forme unilaterali: i lavori pubblicati indicano che la maggior parte dei pazienti con questa forma di PCI presenta un QI da normale a borderline. Il rischio di un basso QI è correlato alla presenza di eventuale poroencefalia estesa e di displasia corticale, o di epilessia. In merito alle competenze linguistiche, lanarrazione sembra un’area più vulnerabile. I disturbi visuo-spaziali sono dipendenti dalla sede della lesione. Per quanto riguarda gli apprendimenti sono frequenti la discalculia e il deficit di comprensione della lettura;
• forme bilaterali di tipo spastico: il profilo cognitivo è fortemente correlato all’estensione del danno cerebrale e al conseguente coinvolgimento motorio. Si distinguono:
  • Diplegia spastica: questa forma di PCI è frequentemente correlata alla nascita pretermine e le sequele cognitive si riconducono sia alla prematurità sia alla lesione cerebrale. Il profilo intellettivo è spesso caratterizzato da punteggi inferiori del QI di performance rispetto a quello verbale. Alta prevalenza di deficit nelle funzioni esecutive, nella memoria di lavoro e nello span attentivo. In merito agli apprendimenti, sono frequenti difficoltà in matematica, ma anche nella scrittura e nei concetti geometrici. Considerata la specifica vulnerabilità della sostanza bianca, soprattutto coinvolgente il dorsal stream, frequentemente in questa forma è presente Cerebral Visual Impairment (CVI);
  • Quadriplegia spastica: in questa forma sono spesso presenti deficit funzionali severi e comorbidità come CVI ed epilessia che possono ulteriormente esacerbare il deficit cognitivo. Spesso i bambini con quadriplegia, per queste ragioni, non sono testabili con i test standardizzati e il quadro di disabilità intellettiva varia da severo e profondo. Quando la batteria neuropsicologica è somministrabile, in più di 2/3 dei casi si osserva un QI<70 e deficit in altri domini quali il linguaggio recettivo, il vocabolario, la memoria dichiarativa, le funzioni esecutive e aspetti visuo-spaziali.
• PCI di tipo discinetico: questa forma di PCI è spesso considerata una delle più difficili sia in termini riabilitativi che testali, soprattutto quando riferita a bambini non verbali. Infatti, stante la frequente associazione di disordini dello speech e di disturbi del movimento, risulta difficile trovare tool appropriati. La disabilità intellettiva è presente in più 50% dei bambini ed è altamente correlata alla funzione motoria e alla comunicazione. La memoria di lavoroè spesso preservata. Molti bambini sono disartrici ma hanno buone capacità recettive. Una povertà dello speech con deficitarie abilità fonologiche potrebbero determinare un alto rischio di severo deficit nella lettura, ma sono ancora disponibili pochi dati su questo argomento.

In sintesi, possiamo dire che la PCI è frequentemente associata alla presenza di disfunzioni cognitive che possono determinare disturbi dell’apprendimento e interferire sulla qualità di vita, sulla partecipazione e sulla futura integrazione socio-professionale.

In relazione a quanto riportato, nella pratica clinica diventa fondamentale lo stabilirsi di una alleanza non solo con la famiglia ma anche con il contesto sociale.

Si veda la Tab.1 tratta da Fluss et Lidzba, 2020 per una sintesi dei principali deficit neuropsicologici descritti nella PCI.

Tab. 1 tratta da Fluss et Lidzba, 2020.

1. Outcome educativi/scolastici

Diversi studi retrospettivi hanno provato a far luce sugli outcome educativi dei pazienti con PCI. Interessanti in questo senso i dati che provengono da uno studio condotto su una coorte svedese (Jarl et al)⁴, che ha evidenziato come adolescenti con paralisi cerebrale raggiungano traguardi scolastici significativamente peggiori rispetto alla popolazione generale. La principale causa di questa differenza di performance sembra imputabile alla alta prevalenza di disabilità intellettiva. In aggiunta, analizzando la popolazione di pazienti, stratificata a seconda dei differenti sistemi di classificazione, quello relativo alla comunicazione (CFCS) sembra essere quello che impatta in modo più significativo sull’outcome scolastico dei pazienti con PCI. In ottica ri-abilitativa, quindi, ridurre la barriera comunicativa potrebbe favorevolmente influenzare le performance scolastiche dei pazienti con PCI, premettendo che la presenza di un disturbo della comunicazione non implica per forza una disabilità intellettiva sottostante.

In una coorte australiana di 1.770 pazienti con PCI (Gillies et al, 2017)⁵, nello specifico è stato possibile testare il 47% dei bambini e si è evidenziato come 1/3 dei bambini testabili con test standardizzati, per la lettura e la matematica, ha mostrato risultati nel range di normalità e in particolare tali dati si sono più frequentemente riscontrati nei bambini con emiplegia (>40%). I bambini con sintomi motori più gravi mostrano invece una minore probabilità di sostenere i test e ottenere un risultato nell’intervallo di normalità.

Una review sistematica di Murphy et al. (2021)⁶, ha analizzato i diversi metodi di insegnamento e la loro possibile correlazione con l’evoluzione scolastica dei soggetti, ma sono necessari altri studi per interpretare con maggior attendibilità tali dati.

2. Ruolo della visione negli apprendimenti e ricadute nella PCI

La funzione visiva può essere considerata costituita da tre componenti:

• Vedere: riferita a funzioni quali acuità visiva, sensibilità al contrasto, campo visivo e sottesa dalla via visiva primaria (retino-genicolo-striata);
• Guardare: relativa ai sistemi che permettono la foveazione, sottesa dal sistema oculomotore, nella sua componente periferica e centrale; si riferisce ad abilità quali fissazione, inseguimento visivo, saccadi;
• Comprendere: relativa ai sistemi associativi, dorsal e ventral stream, che integrano ed elaborano l’informazione visiva.

Tutte e tre le funzioni visive hanno un ruolo negli apprendimenti e in generale nel profilo cognitivo e neuropsicologico del soggetto, insieme ad altre componenti quali il linguaggio, la memoria, l’attenzione, le funzioni esecutive. La comprensione di queste interazioni nel percorso evolutivo del bambino con sviluppo tipico può contribuire alla miglior interpretazione di quanto accade in specifiche condizioni patologiche quali le PCI.

Il nostro gruppo (Morelli et al 2022)⁷, ha recentemente condotto uno studio retrospettivo relativo al profilo neuropsicologico dei bambini con PCI, indagando nello specifico come l’alterazione di funzioni visive e oculomotorie specifiche, conseguenti al coinvolgimento delle vie centrali della visione, possa influire negativamente su specifiche funzioni neuropsicologiche. In questo studio, si è evidenziato che l’acuità visiva è correlata positivamente con il ragionamento visuo-percettivo e la velocità di elaborazione delle scale Wechsler; la sensibilità al contrasto correla con performance di comprensione del testo e velocità di lettura, la qualità di saccadi e inseguimento visivo influenza tutte le performance di integrazione visuo-motoria del VMI test. Sono necessari altri studi, prospettici, condotti su casistiche più numerose, per meglio indagare questi interessanti dati preliminari.

Vediamo di seguito i circuiti neurali che sottendono abilità quali la lettura e la matematica e il ruolo della visione in queste competenze.

        2.1 The neural circuitry of Reading: the confluence of vision and language

La lettura è un’abilità complessa che richiede un coordinamento stretto tra la visione, i processi linguistici e il controllo motorio⁸. In tale competenza, la sfida per il sistema visivo è quella di trasformare in pochi millisecondi la parola scritta in un suono dotato di significato. Il processo di riconoscimento della parola inizia nella corteccia visiva, ma da ultimo dipende da una corretta e rapida comunicazione tra le diverse aree corticali specializzate implicate nel processamento della informazione visiva, uditiva e linguistica (vedi Fig.2,3,4). Il circuito neurale della lettura evolve in funzione della esperienza educazionale (diversamente, ad esempio, per quanto avviene nel processo di riconoscimento del volto, in cui regioni face selective sono attive in epoche molto precoci e il cui sviluppo dipende sì dall’esperienza, ma non richiede istruzioni specifiche e un determinato training). Nell’uomo, le regioni visual word-selective si sviluppano in funzione dell’istruzione ricevuta.

Fig.2,3,4 tratte da Wandell, 2017 e Yetman, 2021

L’immagine retinica di una parola viene codificata e trasmessa a livello corticale mediante una serie di pathway parallele, che portano sia alle aree del linguaggio, che a quelle uditive: fascicolo longitudinale inferiore, fascicolo arcuato, fascicolo longitudinale superiore, fascicolo occipitale verticale (Wandell, 2017). Le regioni corticali identificate come attive durante la lettura sono le seguenti: la corteccia occipito-temporale ventrale (VOT) che include la Visual Word Form Area (VWFA), regioni all’interno del Solco Intra-Parietale (IPS) (fonte di modulazione top-down), regioni vicino alla corteccia uditiva primaria nel Giro Temporale Superiore (STG) e l’area di Wernicke e di Broca che sono implicate nella comprensione e nella produzione del linguaggio.  In considerazione di ciò, una buona capacità di lettura deriva da un’efficiente integrazione tra tali regioni corticali e tali circuiti.

Il gateway tra il sistema visivo e quello linguistico è rappresentato dalla VWFA,suddivisa in due microaree– VWFA1 e VWFA2 – che hanno diversa connettività.

Il fascicolo occipitale verticale collega VWFA1 al dorsal stream (attenzione visiva), mentre il fascicolo arcuato connette VWFA2 all’area di Broca. Il segmento posteriore del fascicolo arcuato, infine, collega VWFA2 ai lobi temporale superiore e parietale inferiore (percezione della velocità dei suoni).

Uno studio di Risonanza Magnetica pubblicato su Neuroimage nel 2022 indaga il ruolo di questi fasci nella lettura sia in bambini nati a termine che pretermine, utilizzando metodi di imaging complementari e avanzati che consentono di identificare alcune correlazioni tra il contenuto di mielina in alcuni tratti di sostanza bianca e le abilità di lettura⁹. 

Durante la lettura si verifica un processo di scansione oculomotoria: gli occhi seguono un percorso di “scansione” lungo il testo, con una regolare alternanza tra movimenti saccadici e fasi di fissazione visiva.  Una fissazione dura mediamente circa 200-250 ms ed è seguita da una saccade in avanti di circa 7-9 caratteri (~ 2-3 gradi). Citiamo a questo proposito alcune definizioni: (Rayner, 2010)

Span percettivo (perceptual span): regione di testo che durante una fissazione viene processata visivamente e dalla quale si ottengono la maggior parte delle informazioni nel nostro sistema alfabetico.

Arco visivo (visual span): intervallo di lettere che possono essere identificate senza muovere gli occhi.  

Campo visivo foveale e parafoveale: intervallo percettivo di processamento del testo.

          2.2 Brain network of mathematical learning

I sistemi neurocognitivi coinvolti nei processi di sviluppo delle abilità matematiche sono (Menon, 2021, Fig.5)¹⁰: il sistema di processamento della visual number form, collocato nella corteccia temporo-occipitale ventrale; il sistema di rappresentazione della quantità, situato nel solco intraparietale (IPS); il sistema della memoria dichiarativa, posto nel lobo temporale mediale che ha un ruolo cruciale nella memoria a lungo termine dei numeri e nella conoscenza matematica e nella generalizzazione dell’apprendimento. I sistemi frontali e parietali supportano l’attenzione visuo-spaziale per gli oggetti e le rappresentazioni a breve termine nonché la manipolazione di quantità. Infine, i circuiti prefrontali costituiscono un hub flessibile per integrare le informazioni attraverso sistemi cerebrali multipli, facilitando in questo modo l’acquisizione di competenze di problem-solving numerico.

Fig.5 tratta da Menon, 2021

Il modello evolutivo della cognizione numerica prevede alcuni step che si susseguono a partire dall’infanzia, con alcune competenze innate o precocemente acquisite, fino all’età scolare (Fig.6, tratta da von Aster, 2007).

Fig.6: tratta da von Aster, 2007

Le abilità numeriche verbali (contare e nominare numeri) non sono correlate solo ad abilità verbali ma anche a processi visuo-spaziali (Georges, 2021); pertanto la promozione della comprensione e dell’uso di termini spaziali (spatial language) in età prescolare potrebbe essere una importante strategia per sostenere lo sviluppo della matematica prima della scolarizzazione. Inoltre, considerato l’effetto predittivo del linguaggio spaziale sulle abilità numeriche verbali, esso potrebbe essere un promettente tool di screening prima dell’educazione formale identificando soggetti a rischio.

3. La valutazione del profilo cognitivo e neuropsicologico del bambino con PCI con particolare attenzione alla neuropsicologia della visione (‘comprendere’)

La definizione del profilo funzionale globale del bambino, dei suoi punti di forza e delle sue fragilità, richiede un’accurata valutazione clinica ed è premessa indispensabile alla messa a punto dei percorsi ri-abilitativi. La valutazione neuroftalmologica, inserita nel percorso valutativo neuropsichiatrico complessivo, deve prendere in esame tutte le componenti della funzione visiva (‘vedere’, ‘guardare’, ‘comprendere’) nell’ambito di un approccio multi-interdisciplinare tra figure professionali afferenti all’area neuropsichiatrica infantile e oftalmologica.

Parlando di neuropsicologia della visione, ci si riferisce in particolare alla terza componente della funzione visiva, il comprendere, connesso ai sistemi visivi associativi del dorsal stream e ventral stream che sono implicati rispettivamente nella percezione spaziale, nella integrazione visuo-motoria e nel riconoscimento visivo. Tali sistemi proiettano l’informazione dall’area visiva primaria della corteccia occipitale (area V1, V2) alle seguenti aree associative:

•  lobo parietale (via occipito-parietale/dorsal stream),
•  lobo temporale (via occipito-temporale/ventral stream). 

La via dorsale è anche chiamata via del WHERE, HOW e lefunzioni sottese sono le seguenti: percezione visuo-spaziale (localizzazione degli stimoli/orientamento/distanza); percezione del movimento (self/object); attenzione spaziale; azione visuo-guidata (integrazione visuo-motoria).

Il sistema dorsale si occupa anche della spazialità uditiva, ha un ruolo nella numerosità, nella sequenzialità del gesto, nella prosodia.

Il sistema dorsale a partire dalla corteccia parietale posteriore si divide in tre sottosistemi, che si dirigono verso tre aree corticali differenti (Kravitz, 2011): 

• Il primo va all’corteccia prefrontale ed è delegato alla working memory spaziale;
• Il secondo va alla corteccia premotoria, legata alle azioni visuo-motorie;
• Il terzo va alla corteccia temporo-mediale, implicata nella navigazione spaziale.

La via ventrale è deputata al processamento delle informazioni del WHO, WHAT ed ècoinvolta in: riconoscimento (oggetti/volti/lettere), percezione del colore, riconoscimento dell’oggetto in movimento.

Le singole funzioni sottese dal dorsal e dal ventral stream possono essere indagate con test specifici differenti per età; la stereopsi ad es. può essere testata con il Frisby test, il Lang Stereotest, il TNO. L’orientamento visuo-spaziale può essere indagato con alcune prove della Nepsy II (es. puzzle geometrici) o con il Benton test. Per quanto riguarda il riconoscimento degli oggetti, tra i test citiamo lo Street’s Completion Test, il Poppelreuter-Ghent test e il protocollo di Bova et al. per il riconoscimento di oggetti presentati con prospettive e illuminazioni inusuali.

Le componenti neuropsicologiche coinvolte nei processi di sviluppo neuropsichico globale sono numerose e il protocollo di valutazione neuropsicologica in uso presso il nostro Istituto, applicato anche ai bambini con PCI, differenziato per fasce di età (prescolare, scolare) indaga, oltre alle abilità visive complesse (sottese dal dorsal e ventral streams), le seguenti aree: livello intellettivo, memoria, attenzione, funzioni esecutive, prassie, linguaggio.

Sono inoltre indagati i prerequisiti e gli apprendimenti stessi (lettura, matematica, scrittura), anche con eventuale adattamento delle prove (es. ingrandimenti del font, grassettatura, ampliamento della interlinea) e utilizzo di strumenti quali leggio orientabile o banco reclinabile, trattopen, fogli a contrasto cromatico, PC in relazione al quadro visivo.

Questo protocollo testale consente di definire meglio un profilo neuropsicologico completo, che permette di definire meglio il percorso ri-abilitativo del bambino.

Nel corso del seminario vengono presentate alcune proposte di intervento ri-abilitativo in uso presso il nostro Centro, in particolare atte a sostenere le componenti spaziali e gnosiche della visione e l’interazione visuo-motoria, aspetti fondamentali, come sopra riportato, accanto ad altri (come ad es. il quadro motorio e la comunicazione) nella acquisizione degli apprendimenti scolastici.

In tale contesto l’approccio si basa sull’intervento integrato e congiunto di diverse figure professionali ri-abilitative (TNPEE, psicologhe con competenze in neuropsicologia, ortottisti, psicologhe psicoterapeute, tiflologa) ed è necessariamente anche multidimensionale con il coinvolgimento dei diversi contesti di vita del bambino (famigliare, scolastico e sociale) con il goal ultimo di promuovere la qualità di vita, l’autonomia e la partecipazione.

Note Bibliografiche

1 Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, Jacobsson B, Damiano D; Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. ‘Proposed definition and classification of cerebral palsy’. Dev Med Child Neurol. 2005 Aug;47(8):571-6. doi: 10.1017/s001216220500112x. PMID: 16108461. 

2 Fluss J, Lidzba K, Cognitive and academic profiles in children with cerebral palsy: A narrative review. Ann Phys Rehabil Med. 2020 Oct;63(5):447-456. doi: 10.1016/j.rehab.2020.01.005. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32087307.

3 Frith U. ‘What framework should we use for understanding developmental disorders?’ Dev Neuropsychol. 2001;20(2):555-63. doi: 10.1207/S15326942DN2002_6. PMID: 11892952.

4 Jarl J, Alriksson-Schmidt A. ‘School outcomes of adolescents with cerebral palsy in Sweden’. Dev Med Child Neurol. 2021 Apr;63(4):429-435. doi: 10.1111/dmcn.14769. Epub 2020 Dec 15. PMID: 33325036; PMCID: PMC7986710.

5 Gillies MB, Bowen JR, Patterson JA, Roberts CL, Torvaldsen S. ‘Educational outcomes for children with cerebral palsy: a linked data cohort study’. Dev Med Child Neurol. 2018 Apr;60(4):397-401. doi: 10.1111/dmcn.13651. Epub 2017 Dec 26. PMID: 29278268.

6 Murphy A, Bailey B, Arciuli J. ‘Exploring the Effects of Literacy Instruction for Children With Cerebral Palsy: A Systematic Review’. Lang Speech Hear Serv Sch. 2023 Jan 17;54(1):299-321. doi: 10.1044/2022_LSHSS-22-00014. Epub 2022 Oct 28. PMID: 36306504.

7 Morelli F, Aprile G, Martolini C, Ballante E, Olivier L, Ercolino E, Perotto E, Signorini S. ‘Visual Function and Neuropsychological Profile in Children with Cerebral Visual Impairment’. Children (Basel). 2022 Jun 19;9(6):921. doi: 10.3390/children9060921. PMID: 35740858; PMCID: PMC9221908.

8 Yeatman JD, White AL. ‘Reading: The Confluence of Vision and Language’. Annu Rev Vis Sci. 2021 Sep 15;7:487-517. doi: 10.1146/annurev-vision-093019-113509. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34166065

9 Brignoni-Pérez E, Dubner SE, Ben-Shachar M, Berman S, Mezer AA, Feldman HM, Travis KE. White matter properties underlying reading abilities differ in 8-year-old children born full term and preterm: A multi-modal approach. Neuroimage. 2022 Aug 1;256:119240. doi: 10.1016/j.neuroimage.2022.119240. Epub 2022 Apr 28. PMID: 35490913; PMCID: PMC9213558.10 Menon V, Chang H. ‘Emerging neurodevelopmental perspectives on mathematical learning’. Dev Rev. 2021 Jun;60:100964. doi: 10.1016/j.dr.2021.100964. Epub 2021 May 3. PMID: 3410879